Dental amalgam hefur verið notað til að endurheimta tennur í næstum tvö hundruð ár og efasemdir um augljós mótsögn við að veita heilbrigðisþjónustu efni sem inniheldur kvikasilfur hafa verið viðvarandi allan tímann. Það hefur alltaf verið undiröldu innan tannlæknastéttarinnar andstæðingur-amalgam viðhorf, "kvikasilfur-frjáls" hreyfing. Þó svipbrigði þessarar viðhorfs hafi vaxið á undanförnum árum þegar auðveldara er að framkvæma góða endurreisnartannlækningar með samsettum efnum, þá má draga saman almenna afstöðu tannlækna til amalgams sem „það er ekkert athugavert við það vísindalega, við erum bara ekki að nota það svo mikið lengur. “

Til að spyrja hvort eitthvað sé vísindalega rangt við amalgam eða ekki, verður að horfa til víðtækra bókmennta um útsetningu, eiturefnafræði og áhættumat á kvikasilfri. Stærstur hluti þess liggur utan þeirra upplýsinga sem tannlæknar eru almennt fyrir. Jafnvel mikið af bókmenntum um útsetningu fyrir kvikasilfri vegna amalgams er til utan tannlæknatímarita. Athugun á þessum auknu bókmenntum getur varpað ljósi á forsendur tannlækninga um öryggi amalgams og getur hjálpað til við að skýra hvers vegna sumir tannlæknar hafa stöðugt mótmælt notkun amalgams í endurreisnartannlækningum.

Enginn deilir nú um að amalgam úr tannlækningum losi málm kvikasilfur í umhverfi sitt að einhverju leyti og það verður áhugavert að draga stuttlega saman sum gögn fyrir þeirri útsetningu. Eiturefnafræði kvikasilfurs er of víðtækt efni fyrir stutta grein og farið er ítarlega annars staðar. Viðfangsefni áhættumats fer þó beint í kjarna umræðunnar um hvort amalgam sé öruggt, eða ekki, fyrir óheftar notkun hjá almenningi.

Hvers konar málmur er í Dental Amalgam?

Vegna þess að það er köld blanda getur amalgam ekki uppfyllt skilgreininguna á málmblöndu, sem verður að vera blanda af málmum sem myndast í bráðnu ástandi. Það getur heldur ekki uppfyllt skilgreininguna á jónasambandi eins og salti, sem verður að skiptast á rafeindum sem leiðir til grindar hlaðinna jóna. Það uppfyllir best skilgreininguna á millimálkolloidi, eða föstu fleyti, þar sem fylkisefnið hvarfast ekki að fullu og er endurheimt. Mynd 1 sýnir smámynd af fágaðri málmsýru úr amalgami úr tannlækningum sem hafði verið hrifinn af smásjá. Á hverjum þrýstipunkti eru dropar af fljótandi kvikasilfri kreistir út. ¹

Haley (2007)² mælt in-vitro losun kvikasilfurs úr sýkingum af einum leka af Tytin®, Dispersalloy® og Valiant®, hvor með 1 cm2 yfirborðsflatarmál. Eftir níutíu daga geymslu til að leyfa upphafshvörfunum að vera lokið voru sýnin sett í eimað vatn við stofuhita, 23 ° C og ekki hrærð. Eimaða vatninu var breytt og greint daglega í 25 daga með því að nota Nippon Direct Mercury Analyzer. Kvikasilfur var sleppt við þessar aðstæður á 4.5-22 míkrógrömmum á dag, á hvern fermetra sentimetra. Chew (1991)³ greint frá því að kvikasilfur leystist upp úr amalgam í eimað vatn við 37˚C á allt að 43 míkrógrömmum á dag, en Gross og Harrison (1989)⁴ tilkynnti 37.5 míkrógrömm á dag í lausn Ringer.

Dreifing tannkvikasilvers um líkamann

Fjölmargar rannsóknir, þar á meðal rannsóknir á krufningu, hafa sýnt hærra magn af kvikasilfri í vefjum manna með amalgamfyllingum, öfugt við þá sem ekki voru svipaðir. Aukið amalgamálag tengist auknum styrk kvikasilfurs í útönduðu lofti; munnvatn; blóð; saur; þvag; ýmsir vefir þ.mt lifur, nýru, heiladingli, heili osfrv .; legvatn, strengjablóð, fylgju og fósturvef; rostamjólk og móðurmjólk.⁵

Grafískustu, klassískustu tilraunirnar sem sýndu in-vivo dreifingu kvikasilfurs úr amalgamfyllingum voru frægar „sauð- og aparannsóknir“ Hahn, et. al. (1989 og 1990).^6,7 Barnshafandi kind fékk tólf amalgamfyllingar sem voru merktar geislavirkum ²⁰³Hg, frumefni sem er ekki til í náttúrunni og hefur helmingunartíma 46 daga. Fyllingarnar voru skornar út af lokun og munni dýrsins var haldið pakkað og skolað til að koma í veg fyrir að gleypa umfram efni meðan á aðgerðinni stóð. Eftir þrjátíu daga var því fórnað. Geislavirkt kvikasilfur var þétt í lifur, nýrum, meltingarvegi og kjálkabeinum en hver vefur, þar með talinn fósturvefur, fékk mælanlega útsetningu. Sjálfskoðun á öllu dýrinu, eftir að tennurnar voru fjarlægðar, er sýnd á mynd 2.

Sauðfjártilraunin var gagnrýnd fyrir að nota dýr sem át og tyggði á þann hátt sem er í grundvallaratriðum frábrugðið mönnum og því endurtók hópurinn tilraunina með því að nota apa, með sömu niðurstöðum.

25 Skare I, Engqvist A. Útsetning manna fyrir kvikasilfri og silfri sem losnað er við endurupptöku tannlækna. Arch Environ Health 1994; 49 (5): 384–94.

Hlutverk áhættumats 

Sönnun fyrir útsetningu er eitt, en ef „skammturinn veldur eitrinu“ eins og við höfum heyrt svo oft varðandi útsetningu fyrir kvikasilfri vegna amalgams úr tannlækningum, ákvörðun um það hversu mikið útsetning er eitruð og fyrir hvern er áhættusvæðið mat. Áhættumat er sett af formlegum aðferðum sem nota gögn sem liggja fyrir í vísindaritum, til að leggja til váhrifastig sem getur verið viðunandi við gefnar kringumstæður, til yfirvalda sem bera ábyrgð á Áhættustýring. Þetta er ferli sem almennt er notað í verkfræði, þar sem til dæmis þarf opinber verkdeild að vita líkurnar á því að brú bresti undir álagi áður en þyngdarmörk eru sett á hana.

Fjöldi stofnana er ábyrgur fyrir því að stjórna útsetningu fyrir eiturefnum manna, FDA, EPA og OSHA, þar á meðal. Þeir treysta allir á áhættumatsaðferðir til að setja viðunandi takmarkanir á efnaleifum fyrir efni, þar með talið kvikasilfur, í fiski og öðrum matvælum sem við borðum, vatninu sem við drekkum og í loftinu sem við andum að okkur. Þessar stofnanir setja síðan löglega framfylgd mörk á útsetningu fyrir mönnum sem eru gefin upp með ýmsum nöfnum, svo sem útsetningarmörk (REL), viðmiðunarskammtur (RfD), viðmiðunarstyrkur (RfC), þolanlegt daglegt hámark (TDL) o.s.frv., allt þýðir það sama: hversu mikla útsetningu að leyfa við þau skilyrði sem stofnunin ber ábyrgð á. Þetta leyfilega stig verður að vera það sem von er á engar neikvæðar heilsufarslegar niðurstöður innan íbúa sem falla undir reglugerðina.

Að koma á REL

Til að beita áhættumatsaðferðum vegna hugsanlegrar eituráhrifa á kvikasilfri vegna amalgams í tannlækningum verðum við að ákvarða skammtinn af kvikasilfri sem fólk verður fyrir úr fyllingum sínum og bera saman við settar öryggisstaðlar fyrir þá tegund útsetningar. Eiturefnafræði kvikasilfurs viðurkennir að áhrif þess á líkamann ráðast mjög af þeim efnategundum sem eiga hlut að máli og útsetningarleiðinni. Næstum öll vinnan við eituráhrif á amalgam gerir ráð fyrir að helstu eitruðu tegundirnar sem um ræðir séu málmkvikasilfursgufa (Hg˚) sem berast frá fyllingunum, andað að sér í lungun og frásogast með 80% hraða. Aðrar tegundir og leiðir eru þekktar fyrir að taka þátt, þar á meðal málm kvikasilfur sem er leyst upp í munnvatni, rifnar agnir og tæringarafurðir sem gleypt eru eða metýl kvikasilfur sem framleitt er úr Hg˚ af þörmum bakteríum. Jafnvel framandi leiðir hafa verið greindar, svo sem frásog Hg˚ í heila í gegnum lyktarþekju, eða afturför axonal flutning kvikasilfurs frá kjálkabeinum inn í heila. Þessi útsetning er annaðhvort af óþekktu magni eða er talin vera af miklu minni stærð en innöndun til inntöku, þannig að meginhluti rannsókna á amalgam kvikasilfri hefur safnast þar saman.

Miðtaugakerfið er talið vera viðkvæmasta marklíffæri við útsetningu fyrir kvikasilfursgufum. Vel þekkt eituráhrif á nýru og lungu eru talin hafa hærri útsetningarþröskuld. Ekki er hægt að gera grein fyrir áhrifum vegna ofnæmis, sjálfsnæmis og annarra ofnæmisaðgerða með skammtasvörunarlíkönum (sem vekur spurninguna, hversu sjaldgæft er ofnæmi fyrir kvikasilfri, í raun og veru?) Þess vegna eru vísindamenn og stofnanir sem reyna að koma á fót REL fyrir lága stig langvarandi útsetningu fyrir Hg˚ hafa skoðað ýmsar mælingar á áhrifum á miðtaugakerfi. Nokkrar lykilrannsóknir (dregnar saman í töflu 1) hafa verið birtar í gegnum tíðina sem tengja magn kvikasilfursgufu við mælanleg merki um truflun á miðtaugakerfi. Þetta eru rannsóknir sem vísindamenn með áhættumat hafa reitt sig á.

—————————————————————————————————————————————————— ——————

Tafla 1. Lykilrannsóknir sem notaðar hafa verið til að reikna út viðmiðunarstyrk kvikasilfursgufu úr málmi, gefinn upp sem míkrógrömm á rúmmetra lofts. Stjarna * táknar loftstyrk sem hefur verið fenginn með því að breyta blóði eða þvagi í loftígildi samkvæmt breytistuðlum frá Roels o.fl. (1987).

————————————————————————————————————————————————— ——————-

Aðferðin við áhættumat viðurkennir að útsetningar- og áhrifagögn sem safnað er fyrir fullorðna, yfirþyrmandi karlmenn, starfsmenn á vinnustöðum er ekki hægt að nota í hráu formi sem gefa til kynna öruggt stig fyrir alla. Í gögnum eru margar tegundir af óvissu:

• LOAEL á móti NOAEL. Ekki hefur verið greint frá neinum útsetningargögnum sem safnað var í lykilrannsóknum á þann hátt að sýna skýra svörunarkúrfu fyrir miðtaugakerfisáhrif sem mæld voru. Sem slík sýna þau ekki ákveðinn þröskuldsskammt fyrir áhrifin. Með öðrum orðum, það er engin ákvörðun um „No-Observed-Adverse-Effect-Level“ (NOAEL). Rannsóknirnar benda hver á „Lægsta-athugað-skaðlegt áhrif-stig“ (LOAEL), sem er ekki talið endanlegt.
• Breytileiki manna. Það eru miklu viðkvæmari hópar fólks í almenningi: ungbörn og börn með næmari taugakerfi og minni líkamsþyngd; fólk með læknisfræðilegar málamiðlanir; fólk með erfðafræðilega aukna næmi; konur á barneignaraldri og annar munur á kynjum; aldraðir, svo eitthvað sé nefnt. Munur á mannlegum samskiptum sem ekki er gerð grein fyrir í gögnunum veldur óvissu.
• Æxlunar- og þroskagögn. Sumar stofnanir, svo sem EPA í Kaliforníu, leggja meiri áherslu á æxlunar- og þroskagögn og setja viðbótar óvissustig inn í útreikninga sína þegar það vantar.
• Gögn milli tegunda. Að breyta gögnum um rannsóknir á dýrum í reynslu manna er aldrei einfalt, en tillit til þessa þáttar á ekki við í þessu tilfelli, þar sem lykilrannsóknirnar, sem hér eru nefndar, snerta allar manneskjur.

Birtar REL fyrir langvarandi útsetningu fyrir kvikasilfursgufum hjá almenningi eru dregnar saman í töflu 2. RELs sem ætlað er að stjórna útsetningu fyrir alla íbúa eru reiknuð til að tryggja að það geti ekki verið neinar eðlilegar væntingar um neikvæð heilsufarsáhrif fyrir neinn, þannig að leyfileg útsetning minnkar frá lægstu áhrifastigið sem mælst hefur eftir „óvissuþáttum“ í reikningi (UF). Óvissuþættir ráðast ekki af hörðum og hröðum reglum, heldur af stefnu - hversu varkár eftirlitsstofnunin vill vera og hversu örugg þeir eru í gögnunum.

Í tilviki bandarísku EPA, til dæmis, lækkar áhrifastigið (9 µg-Hg / rúmmetra loft) með stuðlinum 3 vegna treysta á LOAEL og með stuðlinum 10 til að gera grein fyrir breytileika manna, fyrir UF samtals 30. Þetta skilar leyfilegum mörkum 0.3 µg-Hg / rúmmetra lofti. ⁸

EPA í Kaliforníu bætti við viðbótar UF upp á 10 vegna skorts á æxlunar- og þroskagögnum fyrir Hg0 og gerðu takmörk þeirra tífalt ströngari, 0.03 µg Hg / rúmmetra loft. ⁹

Richardson (2009) greindi frá rannsókninni á Ngim o.fl.¹⁰ sem mest viðeigandi til að þróa REL, þar sem það var bæði karlkyns og kvenkyns tannlæknar í Singapore, langvarandi útsettir fyrir lágu magni af kvikasilfursgufu án klórgas (sjá hér að neðan). Hann notaði UF 10 frekar en 3 fyrir LOAEL og hélt því fram að ungbörn og börn væru miklu viðkvæmari en þátturinn 3 gæti gert grein fyrir. Með því að nota UF 10 fyrir breytileika manna, fyrir samtals UF 100, mælti hann með því að Health Canada stillti REL fyrir langvarandi kvikasilfursgufu á 0.06 µg Hg / rúmmetra loft.¹¹

Lettmeier o.fl. (2010) fundu mjög tölfræðilega marktæk hlutlæg (ataxia of gate) og huglæg (sorgleg) áhrif í smáum gullnámumönnum í Afríku, sem nota kvikasilfur til að aðgreina gull frá muldu málmgrýti, við enn lægri útsetningarstig, 3 µg Hg / rúmmetra loft. Í kjölfar bandarísku EPA beittu þeir UF sviðinu 30-50 og stungu upp á REL á bilinu 0.1 til 0.07 µg Hg / rúmmetra lofti.¹²

————————————————————————————————————————————————— —————-

Tafla 2. Birtar REL fyrir útsetningu fyrir lágu stigi, langvarandi Hg0 gufu hjá almenningi, án útsetningar fyrir atvinnu. * Umbreyting í frásogaðan skammt, µg Hg / kg á dag, frá Richardson (2011).

—————————————————————————————————————————————————— —————–

Vandamál með REL

Bandaríska EPA endurskoðaði síðast kvikasilfursgufuna REL (0.3 µg Hg / rúmmetra loft) árið 1995 og þrátt fyrir að þeir áréttuðu það árið 2007 viðurkenna þeir að gefnar hafi verið út nýjar greinar sem gætu sannfært þá um að endurskoða REL niður á við. Eldri blöð Fawer o.fl. (1983) ¹³ og Piikivi, o.fl. (1989 a, b, c)^{14, 15, 16}, var að miklu leyti háð mælingum á útsetningu fyrir kvikasilfri og áhrifum á miðtaugakerfi hjá klóralkalíverkamönnum. Klóralkali er nítjándu aldar efnaiðnaðarferli þar sem saltvatni er flotið yfir þunnt lag af fljótandi kvikasilfri og vatnsrofið með rafstraumi til að framleiða natríumhýpóklórít, natríumhýdroxíð, natríumklórat, klórgas og aðrar vörur. Kvikasilfur virkar sem ein rafskautanna. Starfsmenn í slíkum verksmiðjum verða ekki aðeins fyrir kvikasilfri í loftinu heldur einnig klórgas.

Samhliða útsetning fyrir kvikasilfursgufu og klórgasi breytir virkni útsetningar manna. Hg˚ er að hluta oxað með klór í loftinu í Hg²⁺, eða HgCl₂, sem dregur úr gegndræpi þess í lungum og breytir dreifingu þess verulega í líkamanum. Sérstaklega HgCl₂ frásogast úr lofti í gegnum lungun kemst ekki í frumur, eða í gegnum blóð-heilaþröskuldinn, eins auðveldlega og Hg˚. Til dæmis, Suzuki o.fl. (1976)¹⁷ sýndu að starfsmenn sem voru útsettir fyrir Hg˚ einu höfðu hlutfallið Hg í rauðum blóðkornum í plasma 1.5-2.0 til 1, en klóralkalíverkamenn sem voru útsettir fyrir bæði kvikasilfri og klór höfðu hlutfallið Hg í RBC í plasma 0.02 til 1, u.þ.b. hundrað sinnum minna inni í frumunum. Þetta fyrirbæri myndi valda því að kvikasilfur skiptist miklu meira í nýru en heila. Útsetningarvísirinn, þvag kvikasilfur, væri sá sami fyrir báðar tegundir starfsmanna en klóralkalíverkamenn hefðu mun minni miðtaugakerfisáhrif. Með því að skoða aðallega einstaklinga með klóralkalí verkamanna væri næmi miðtaugakerfis fyrir útsetningu fyrir kvikasilfri vanmetið og REL byggt á þessum rannsóknum ofmetið.

Meðal nýrri greina er verk Echeverria, o.fl., (2006)¹⁸ sem finnur veruleg taugahegðunar- og taugasálfræðileg áhrif hjá tannlæknum og starfsfólki, langt undir 25 µg Hg / rúmmetra lofthæð, með því að nota vel staðfest stöðluð próf. Aftur fannst engin þröskuldur.

Notkun Mercury RELs á Dental Amalgam

Mismunur er á bókmenntum varðandi skammta af útsetningu fyrir kvikasilfri vegna amalgams, en víðtæk samstaða er um sumar tölurnar sem um er að ræða, dregnar saman í töflu 3. Það hjálpar til við að hafa þessar grunntölur í huga, þar sem allir höfundarnir nota þær í útreikningum sínum . Það hjálpar einnig við að hafa í huga þá staðreynd að þessi útsetningargögn eru aðeins hliðstæður við útsetningu fyrir heilanum. Það eru til gögn um dýr og manngögn eftir lát, en engin um raunverulegan flutning kvikasilfurs í heila starfsmanna sem taka þátt í þessum rannsóknum.

—————————————————————————————————————————————————— ——————

Tafla 3. tilvísanir:

• a- Mackert og Berglund (1997)
• b- Skare og Engkvist (1994)
• endurskoðað í Richardson (2011)
• d- Roels o.fl. (1987)

—————————————————————————————————————————————————— —————–

Um miðjan tíunda áratuginn var birt tvö ólík mat á útsetningu og öryggi amalgams. Sá sem hefur haft mest áhrif á umræður innan tannlæknasamfélagsins var skrifaður af H. Rodway Mackert og Anders Berglund (1990)¹⁹, tannlæknaprófessorum við Medical College í Georgíu, og Umea háskólanum í Svíþjóð, í sömu röð. Þetta er pappírinn þar sem fullyrðingin er gerð um að það myndi taka allt að 450 fleti amalgams að nálgast eitraðan skammt. Þessir höfundar vitnuðu í greinar sem höfðu tilhneigingu til að draga úr áhrifum klórs á frásog kvikasilfurs í andrúmslofti og þeir notuðu útsetningarmörk fyrir atvinnu, (fengin fyrir fullorðna karla sem verða fyrir átta klukkustundum á dag, fimm daga vikunnar), 25 µg-Hg / rúmmetra. metra loft sem de-facto REL þeirra. Þeir töldu ekki óvissuna í þeirri tölu þar sem hún ætti við um alla íbúa, þar með talin börn, sem yrðu fyrir sólarhring, sjö daga vikunnar.

Útreikningurinn gengur eftirfarandi: Lægsta áhrifaáhrif fyrir vísvitandi skjálfta hjá fullorðnum karlkyns verkamönnum, aðallega klóralkalíverkamönnum, var 25 µg-Hg / rúmmetra loft sem jafngildir þvagsstigi um 30 µg-Hg / gr-kreatínín. Ef reiknað er með litlu magni af þvagi í kvikasilfri sem finnst hjá fólki án fyllinga og deilir 30 µg með framlagi á yfirborðið til þvags kvikasilfurs, 0.06 µg-Hg / gr-kreatínín, niðurstaðan er um 450 yfirborð sem þarf til að ná því stigi .

Á sama tíma var G. Mark Richardson, áhættumatssérfræðingur hjá Health Canada, og Margaret Allan, ráðgjafarverkfræðingur, sem höfðu enga fyrri þekkingu á tannlækningum, falið af þeirri stofnun að framkvæma áhættumat vegna amalgams árið 1995. Þeir komu til allt önnur niðurstaða en Mackert og Berglund. Með því að nota upplýsingar um útsetningaráhrif og óvissuþætti í takt við þá sem fjallað var um hér að ofan lögðu þeir til Kanada REL fyrir kvikasilfursgufu sem er 0.014 µg Hg / kg á dag. Miðað við 2.5 yfirborð á hverja fyllingu reiknuðu þeir svið fyrir fjölda fyllinga sem væru ekki meiri en útsetningarstig fyrir fimm mismunandi aldurshópa, byggt á líkamsþyngd: smábörn, 0-1; börn, 0-1; unglingar, 1-3; fullorðnir, 2-4; aldraðir, 2-4. Byggt á þessum tölum gaf Health Canada út nokkrar tillögur til að takmarka notkun amalgams, sem hefur verið hunsað víða í reynd.^{20, 21}

Árið 2009 lauk matvæla- og lyfjaeftirlit Bandaríkjanna, undir þrýstingi frá málsókn borgaranna, flokkun sinni á fyrirfram hylkjulegu amalgami, tannferli sem þingið upphaflega skipaði árið 1976.²² Þeir flokkuðu amalgam sem flokk II tæki með ákveðnum merkingarstýringum, sem þýðir að þeim finnst það öruggt fyrir ótakmarkaða notkun fyrir alla. Merkingarstýringunni var ætlað að minna tannlækna á að þeir myndu meðhöndla tæki sem inniheldur kvikasilfur, en ekkert umboð var til að miðla þeim upplýsingum til sjúklinga.

Flokkunarskjal FDA var ítarlegt blaðsíðu á 120 blaðsíðum þar sem rök háðust að mestu leyti á áhættumati, þar sem borið var saman útsetningu fyrir amalgam kvikasilfri og 0.3 µg-Hg / rúmmetra loftstaðals EPA. Hins vegar notaði FDA greiningin aðeins meðaltal útsetningar íbúa Bandaríkjanna fyrir amalgam, ekki allt sviðið, og, merkilegt nokk, leiðrétti ekki skammt á líkamsþyngd. Það kom fram við börn eins og þau væru fullorðin. Þessum atriðum var mótmælt af krafti í nokkrum „undirskriftasöfnum til endurskoðunar“ sem bæði borgara og faghópar lögðu fram til FDA eftir birtingu flokkunarinnar. Álitsbeiðnir voru taldar nógu ágætar af embættismönnum FDA til að stofnunin tæki það sjaldgæfa skref að kalla saman sérfræðinganefnd til að endurskoða staðreyndir áhættumats hennar.

Richardson, sem nú er óháður ráðgjafi, var beðinn af nokkrum af álitsbeiðendum að uppfæra upphaflegt áhættumat sitt. Nýja greiningin, þar sem notaðar voru ítarlegar upplýsingar um fjölda fylltra tanna í íbúum Bandaríkjanna, var miðpunktur umræðu á ráðstefnu ráðgjafa FDA í desember 2010. (Sjá Richardson o.fl. 2011⁵).

Gögn um fjölda fylltra tanna í bandarísku þýði komu frá National Health and Nutrition Examination Survey, landsvísu könnun sem gerð var um 12,000 manns á aldrinum 24 mánaða og eldri, síðast lauk 2001-2004 af National Center for Health Statistics, deild miðstöðvar fyrir sjúkdómavarnir og forvarnir. Þetta er tölfræðilega gild könnun sem táknar alla íbúa Bandaríkjanna.

Í könnuninni var safnað gögnum um fjölda fylltra tönnflata, en ekki um fyllingarefnið. Til að leiðrétta þennan skort setti Richardson hópinn fram þrjár sviðsmyndir, allar lagðar til af núverandi bókmenntum: 1) allir fylltir fletir voru amalgam; 2) 50% af fylltum flötum voru amalgam; 3) 30% einstaklinga höfðu ekkert amalgam og 50% af hinum voru amalgam. Samkvæmt sviðsmynd 3, þar sem gert er ráð fyrir minnsta fjölda amalgamfyllinga, voru reiknuð meðaltal raunverulegs dagsskammts af kvikasilfri:

Smábörn 0.06 µg-Hg / kg á dag
Börn 0.04
Unglingar 0.04
Fullorðnir 0.06
Eldri aldrar 0.07

Allir þessir daglegu frásognu skammtastig uppfylla eða fara yfir daglega frásogaðan skammt af Hg0 í tengslum við birtar REL-gildi, eins og sést í töflu 2.

Fjöldi amalgamflata sem ekki myndu fara yfir REL í bandarísku EPA, 0.048 µg-Hg / kg á dag, var reiknaður, fyrir smábörn, börn og unglinga að vera 6 fletir. Fyrir eldri unglinga, fullorðna og aldraða er það 8 fletir. Til að fara ekki yfir REL í Kaliforníu EPA væru þessar tölur 0.6 og 0.8 fletir.

Þessar meðaltalsáhrif segja þó ekki alla söguna og gefa ekki til kynna hversu margir fara yfir „öruggan“ skammt. Þegar hann skoðaði allt svið fjölda fylldra tanna í íbúunum reiknaði Richardson út að nú yrðu 67 milljónir Bandaríkjamanna þar sem útsetning fyrir amalgam kvikasilfri er meiri en REL framfylgt af bandarísku EPA. Ef strangari Kaliforníu REL væri beitt væri sú tala 122 milljónir. Þetta er í mótsögn við greiningu FDA frá 2009, sem telur aðeins meðalfjölda fylltra tanna og þannig gerir útsetning íbúa kleift að falla undir núverandi EPA REL.

Til að magna þennan punkt benti Richardson (2003) á sautján greinar í bókmenntunum sem lögðu fram áætlanir um skammtastærð útsetningar fyrir kvikasilfri frá amalgamfyllingum. ²³ Mynd 3 sýnir þau, auk gagna úr grein hans frá 2011, sem tákna þyngd sönnunargagna á mynd. Lóðréttu rauðu línurnar merkja skammtaígildi REL í EPA í Kaliforníu, ströngustu birtu reglugerðarmörkin fyrir útsetningu fyrir kvikasilfursgufum, og REL í Bandaríkjunum, EPA, það vænasta. Það er augljóst að flestir rannsakendur sem fá greinar á mynd 3 myndu draga þá ályktun að óheft notkun amalgams myndi leiða til of mikillar útsetningar fyrir kvikasilfri.

Framtíð Dental Amalgam

Þegar þetta er skrifað, júní 2012, hefur FDA enn ekki tilkynnt um niðurstöðu í umfjöllun sinni um eftirlitsstöðu tannlækna. Það er erfitt að sjá hvernig stofnunin mun geta gefið amalgam grænt ljós fyrir ótakmarkaða notkun. Ljóst er að ótakmörkuð notkun getur valdið því að fólk verði fyrir kvikasilfri umfram REL EPA, sömu takmörk og kolaorkuiðnaðurinn er neyddur til að fara að og eyða milljörðum dollara í það. EPA áætlar að frá og með 2016, með því að draga úr losun á kvikasilfri, ásamt sóti og súrum lofttegundum, myndi það spara $ 59 milljarða í $ 140 milljarða í árlegan heilsukostnað og koma í veg fyrir 17,000 ótímabær dauðsföll á ári, ásamt veikindum og töpuðum vinnudögum.

Ennfremur, andstæða Mackert og Berglund nálgunar öryggis amalgams og Richardson nálgunarinnar dregur fram þá pólun sem einkennt hefur sögulega „amalgam stríð“. Annaðhvort segjum við „það getur ekki meitt neinn“ eða „það hlýtur að særa einhvern.“ Á þessum tímum góðra tannlækna sem byggjast á plastefni, þegar vaxandi fjöldi tannlækna æfir algerlega án amalgams, höfum við auðvelt tækifæri til að lifa eftir varúðarreglunni. Tíminn er réttur til að senda tannlæknasamlag á heiðursstað sinn í tannlæknasögunni og láta það fara. Við verðum að halda áfram með afköst þess - að þróa aðferðir til að vernda sjúklinga og tannlæknastarfsmenn gegn umfram útsetningu þegar fyllingar eru fjarlægðar; vernda starfsfólk gegn mikilli stundar útsetningu, svo sem þegar hún tæmir svifryk.

Tann kvikasilfur kann að vera aðeins lítill hluti af heimsvandanum kvikasilfursmengun, en það er sá hluti sem við tannlæknar berum ábyrgð á. Við verðum að halda áfram umhverfisverndarviðleitni okkar, til að einangra kvikasilfurshlaðið frárennsli frá skólpinu, jafnvel þegar við hættum notkun þess vegna heilsu manna.

Stephen M. Koral, DMD, FIAOMT

_________

Fyrir frekari upplýsingar um þetta efni, sjá "Áhættumat vegna sameiningar 2010" og "Áhættumat vegna sameiningar 2005. "

Í lok sinni var þessi grein birt í febrúar 2013 útgáfunni af „Samantekt endurmenntunar í tannlækningum." 

Frekari umfjöllun um áhættumat í tengslum við amalgam í tannlækningum má einnig lesa íStöðupappír IAOMT gegn amentalam tannheilsu. "

Meðmæli

1 Masi, JV. Tæring endurheimtandi efna: Vandamálið og loforðið. Málþing: Status Quo og Perspectives of Amalgam and Other Dental Materials, 29. apríl - 1. maí, (1994).

2 Haley BE 2007. Tengsl eituráhrifa kvikasilfurs við versnun læknisfræðilegs ástands sem flokkast sem Alzheimerssjúkdómur. Medical Veritas, 4: 1510–1524.

3 Chew CL, Soh G, Lee AS, Yeoh TS. 1991. Langtíma leysing kvikasilfurs úr amalgami sem ekki losar um kvikasilfur. Clin Prev Dent, 13 (3): 5-7.

4 Gross, MJ, Harrison, JA 1989. Nokkur rafefnafræðilegir eiginleikar in vivo tæringar á amalgömum í tannlækningum. J. Umsókn. Electrochem., 19: 301-310.

5 Richardson GM, R Wilson, D Allard, C Purtill, S Douma og J Gravière. 2011. Útsetning fyrir kvikasilfri og áhætta vegna amalgams í tannlækningum í Bandaríkjunum, eftir 2000. Vísindi um heildarumhverfið, 409: 4257-4268.

6 Hahn LJ, Kloiber R, Vimy MJ, Takahashi Y, Lorscheider FL. 1989. Tannfyllingar í tönnum “silfur”: uppspretta útsetningar fyrir kvikasilfri sem kemur í ljós með skönnun á líkamanum og vefjagreiningu. FASEB J, 3 (14): 2641-6.

7 Hahn LJ, Kloiber R, Leininger RW, Vimy MJ, Lorscheider FL. 1990. Heilamyndamyndun á dreifingu kvikasilfurs sem losnar úr tannfyllingum í apavef. FASEB J, 4 (14): 3256-60.

8 USEPA (Umhverfisverndarstofnun Bandaríkjanna). 1995. Kvikasilfur, frumefni (CASRN 7439-97-6). Innbyggt áhættuupplýsingakerfi. Síðast uppfært 1. júní 1995. Online á:  http://www.epa.gov/ncea/iris/subst/0370.htm

9 CalEPA (umhverfisverndarstofnun Kaliforníu). 2008. Kvikasilfur, ólífrænt - langvarandi tilvísunarstig og yfirlit yfir langvarandi eituráhrif. Skrifstofa umhverfismats hættumats, Kaliforníu EPA. Dagsetning desember 2008. Yfirlit á línunni kl: http://www.oehha.ca.gov/air/allrels.html; Upplýsingar fáanlegar á: http://www.oehha.ca.gov/air/hot_spots/2008/AppendixD1_final.pdf#page=2

10 Ngim, CH., Foo, SC, Boey, KW o.fl. 1992. Langvinn taugahegðunaráhrif frumefnis kvikasilfurs hjá tannlæknum. Br. J. Ind. Med., 49 (11): 782-790

11 Richardson, GM, R Brecher, H Scobie, J Hamblen, K Phillips, J Samuelian og C Smith. 2009. Kvikasilfur gufa (Hg0): Áframhaldandi eiturefnafræðilegur óvissa og koma á kanadísku viðmiðunarstigi. Eiturefna- og lyfjafræðileg reglugerð, 53: 32-38

12 Lettmeier B, Boese-O'Reilly S, Drasch G. 2010. Tillaga um endurskoðaða viðmiðunarstyrk (RfC) fyrir kvikasilfursgufu hjá fullorðnum. Sci Total Environ, 408: 3530-3535

13 Fawer, RF, de Ribaupeirre, Y., Buillemin, MP o.fl. 1983. Mæling á handskjálfti af völdum iðnaðar útsetningar fyrir málmi kvikasilfri. Br. J. Ind. Med., 40: 204-208

14 Piikivi, L., 1989a. Hjarta- og æðaviðbrögð og lítil langtíma útsetning fyrir kvikasilfursgufu. Alþj. Arch. Hernema. Umhverfi. Heilsa 61, 391–395.

15 Piikivi, L., Hanninen, H., 1989b. Huglæg einkenni og sálræn frammistaða klór-basa starfsmanna. Skandall. J. Vinnuumhverfi. Heilsa 15, 69–74.

16 Piikivi, L., Tolonen, U., 1989c. Heilbrigðisniðurstöður hjá klór-basa starfsmönnum sem verða fyrir langvarandi útsetningu fyrir kvikasilfursgufu. Br. J. Ind. Med. 46, 370–375.

17 Suzuki, T., Shishido, S., Ishihara, N., 1976. Milliverkanir ólífrænna og lífrænna kvikasilfurs við efnaskipti þeirra í mannslíkamanum. Alþj. Arch. Hernema. Umhverfi. Heilsa 38, 103–113.

18 Echeverria, D., Woods, JS, Heyer, NJ, Rohlman, D., Farin, FM, Li, T., Garabedian, CE, 2006. Tengslin milli erfðafræðilegrar fjölbreytileika samkópróporfyrínógenoxidasa, útsetningar fyrir kvikasilfri í tannlækningum og taugahegðunarsvörunar hjá mönnum. Neurotoxicol. Teratol. 28, 39–48.

19 Mackert JR Jr. og Berglund A. 1997. Útsetning á kvikasilfri vegna amalgamfyllinga: frásogaður skammtur og möguleiki á skaðlegum heilsufarslegum áhrifum. Crit Rev Oral Biol Med 8 (4): 410-36

20 Richardson, GM 1995. Mat á útsetningu fyrir kvikasilfri og áhættu vegna amalgams tann. Unnið fyrir hönd skrifstofu lækningatækja, útibú heilsuverndar, heilsu Kanada. 109p. Dagsett 18. ágúst 1995. Á línunni kl: http://dsp-psd.communication.gc.ca/Collection/H46-1-36-1995E.pdf   or http://publications.gc.ca/collections/Collection/H46-1-36-1995E.pdf

21 Richardson, GM og M. Allan. 1996. Mat á Monte Carlo á útsetningu fyrir kvikasilfri og áhættu vegna tannlækna. Mannlegt og vistfræðilegt áhættumat, 2 (4): 709-761.

22 bandaríska FDA. 2009. Lokaregla fyrir tannlæknaþjónustu. Á línu kl: http://www.fda.gov/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/DentalProducts/DentalAmalgam/ucm171115.htm.

23 Stækkað frá: Richardson, GM 2003. Innöndun kvikasilfursmengaðra svifryks af tannlæknum: gleymd atvinnuáhætta. Mannlegt og vistfræðilegt áhættumat, 9 (6): 1519 - 1531. Mynd sem höfundur gefur með persónulegum samskiptum.

24 Roels, H., Abdeladim, S., Ceulemans, E. et al. 1987. Tengsl milli styrk kvikasilfurs í lofti og í blóði eða þvagi starfsmanna sem verða fyrir kvikasilfursgufu. Ann. Hernema. Hyg., 31 (2): 135-145.

25 Skare I, Engqvist A. Útsetning manna fyrir kvikasilfri og silfri sem losnað er við endurupptöku tannlækna. Arch Environ Health 1994; 49 (5): 384–94.